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L’utopie de la nouvelle gouvernance interne
mardi 15 juin 2004

Les actes l’emportant finalement sur les discours sinueux et les jeux ambigus, deux courants opposés se dessinent maintenant clairement parmi les praticiens hospitaliers. Ceux qui, acceptant les projets du Ministère soutenus par l’association Fédération Hospitalière de France regroupant une partie des Directeurs, semblent œuvrer les yeux fermés pour la mise en place de la nouvelle gouvernance interne, sans en apprécier toutes les conséquences. Ils y voient une réponse adéquate au malaise hospitalier, croient y percevoir un gain de pouvoir et paraissent du coup prêts à accepter sans broncher que des pans entiers de notre statut soient balayés. Et ceux qui, sans nullement être opposés à une modernisation du management hospitalier, demeurent attachés à l’indépendance médicale et aux dispositions statutaires et croient fermement que cette réforme n’est absolument pas adaptée aux défis auxquels se trouve confronté le service public hospitalier et qu’elle n’est certainement pas non plus une réponse à la désespérance bien réelle qui règne effectivement dans les hôpitaux.
Nous nous rangeons évidemment du côté de ces derniers. Et afin de démontrer que ce groupe représente la majorité des praticiens, nous demandons instamment l’organisation des élections aux commissions statutaires. Le Collectif des Syndicats de Praticiens Hospitaliers pour la défense de l’hôpital public regroupe l’ensemble des PH qui se sont opposés à la signature du volet nouvelle gouvernance du plan hôpital 2007. Il faut prendre le temps d’expliquer pourquoi, et quelles sont nos propositions.

Illusion et dérive gestionnaire

La contractualisation interne, héritière de cet impératif répété inlassablement de res-pon-sa-bi-li-sa-tion (qui donc était irresponsable ?), est vendue comme le parallèle obligé de la contractualisation externe. Elle n’est pourtant fondée sur aucune autre logique que celle de la patate chaude de la contrainte financière, sucrée à la carotte de l’intéressement et emballée dans un paquet techno new look qui signerait son dynamisme et sa modernité.
Nous sommes loin de considérer qu’il est bon de confier des responsabilités de gestions financière et comptable à quelques médecins placés sous tutelle administrative, engagés sous contrat et révocables sur décision du directeur.
Il est totalement illusoire de penser qu’alors même que la gestion de l’ensemble de la masse budgétaire ne dégage que de très faibles marges de manoeuvre, l’échelon du pôle pourrait permettre des économies conséquentes. Croire l’inverse serait d’ailleurs bien mal juger notre administration actuelle ! Comment peut-on ensuite ne pas se rendre compte que la complexité de la gestion comptable, de l’intendance et des ressources humaines dépasse les compétences des médecins, dont ce n’est pas le métier. Le temps occupé à l’exercice de ces fonctions sera autant de temps perdu pour les soins, alors même que la pénurie de temps médical est flagrante. Et surtout, le médecin sera inéluctablement amené à intérioriser les contraintes budgétaires et à piloter le pôle en fonction de ces impératifs et non plus dans une logique médicale.

L’indépendance médicale doit être préservée

Croyant gagner un quelconque pouvoir dans ces nouvelles attributions gestionnaires, le médecin y perdra son âme. Car ce n’est pas d’un détail mais d’un véritable basculement de l’exercice médical dont il s’agit. Céder à un tel revirement éthique constituerait une rupture historique et serait particulièrement préoccupant au moment où l’hôpital est gagné à son tour par le courant néo-libéral qui l’inscrit dans une optique d’entreprise et une démarche productiviste. Dans cette nouvelle donne économique où l’hôpital va se trouver pris dans une logique de marché et confronté à la concurrence, la seule régulation possible du système repose sur la préservation de l’indépendance des choix médicaux.
A la CHG, nous pensons que c’est de la confrontation des logiques, médicales d’un côté, administrative et économique de l’autre, que résulte l’équilibre managérial le plus dynamique et le plus performant en terme de qualité des soins prodigués et d’économie en matière des dépenses de santé. L’indépendance professionnelle qui permet le libre exercice des compétences professionnelles est le meilleur rempart contre le risque évident d’une dérive gestionnaire de l’acte médical qui aboutira immanquablement soit à des dépenses supplémentaires, soit à une dégradation de la prestation.

Pas d’exécutif sous contrôle administratif

L’hôpital n’a nul besoin d’être gouverné par un nouvel « exécutif fort » dans lequel l’administration serait majoritaire avec bien évidemment en corollaire, quelles que soient les promesses, une réduction des prérogatives de la CME et de la représentation de l’ensemble des praticiens. Les médecins seraient-ils exclus de la « démocratie sanitaire » qui s’arrêterait aux portes de l’hôpital ? Un bureau élu par la CME, en relation avec l’équipe de direction, peut parfaitement veiller efficacement à l’application et aux suivis des décisions prises collégialement. L’exercice de la démocratie, de la confrontation au terrain des missions générales, n’est sans doute pas toujours simple. C’est pourtant un impératif à respecter pour un management participatif efficient. Le modèle proposé de quelques médecins ingénieurs conseils de la direction régnant sur le PH « de base » rappelle plutôt la vieille pensée taylorien dé-responsabilisante : « d’autres sont payés pour penser à votre place ». Plutôt que d’apaiser les tensions et de faciliter le fonctionnement, ce mode de gestion sera inéluctablement générateur de conflits.

Nomination ministérielle sans recrutement local

Il est totalement inacceptable que le recrutement des PH relève in fine de la décision du Directeur. De quelle compétence le Directeur peut-il se prévaloir pour établir son choix ? Sur quels critères d’évaluation assoira-t-il son jugement ? Pense-t-on vraiment qu’il suivra à tout coup l’avis du président de la CME ? Et de quelle légitimité finalement ce dernier dispose-t-il pour le recrutement d’un de ses pairs ? C’est, là aussi, toute la profession médicale qui se plie à l’ordre administratif et perd son indépendance. La couleuvre du maintien d’une nomination ministérielle cachant le recrutement local par le directeur (le praticien stagnant en attendant dans l’espace du « centre de gestion ») est un peu grosse pour être avalée telle quelle.
Sans être opposés aux avis locaux (à l’exception de la situation particulière des psychiatres), la CHG et le Collectif exigent le maintien des instances tierces que représentent les commissions nationales paritaires et l’arbitrage final du Ministre pour la nomination, sans procédure de recrutement local. S’il faut permettre l’accélération des publications et des mouvements au niveau national, nous nous prononçons fermement contre la dérégulation statutaire que représenterait l’instauration, au niveau national ou régional, de « centres de gestion » des carrières des PH. L’insuffisance des moyens dont dispose le ministère pour la gestion des carrières ne saurait être un argument lorsqu’on la compare aux coûts prévisibles de la mise en place d’un tel système !

Une organisation perfectible

Contrairement à ce que l’on affirme un peu vite, l’organisation actuelle en services, fédérations ou départements n’a pas démérité. C’est au contraire ce modèle de fonctionnement qui a permis le développement des performances reconnues des hôpitaux français modernes. Elle ne peut être brusquement accusée de tous les maux. Le rêve postmoderne sous-jacent d’un hôpital lisse et transparent totalement décloisonné et se pliant en temps réel à toutes les flexibilités imposées par l’administration et les contraintes de gestion est une utopie dangereuse. Sa réalisation objective cassera les unités d’organisation à taille humaine du centre opérationnel de l’hôpital que constituent les services. Organisé autour d’un projet, de fonctions définies et d’un ensemble de liens inter-humains, le service permet la construction d’une identité de groupe et d’un sentiment d’appartenance qui seuls procurent la cohésion et le sens nécessaires à l’action. Certes, il existe parfois des cloisonnements et surtout des dérives dans les objectifs de soins difficilement compatibles avec une organisation générale cohérente en terme de santé publique. Mais rien n’empêche de mieux définir les missions confiées à un service et d’en évaluer la réalisation. Et d’autre part, les dysfonctionnements hospitaliers actuels proviennent largement moins des « rigidités » des services que du recul des prérogatives des médecins dans l’organisation des soins et des équipes, des superpositions des centres de décision, de la dissociation entre responsabilité et autorité et d’une bureaucratie toujours plus forte. L’hôpital en faute n’est pas un ensemble de citadelles médicales imprenables, c’est paradoxalement un bateau ivre de trop de bureaucratie.
Oui, il est donc urgent de mieux définir les missions, les fonctions, les compétences et les responsabilités de chacun en y associant toujours l’autorité qui s’y attache. Pour la CHG avec le Collectif, au lieu de proclamer son obsolescence et d’en programmer la fin, il est impératif de redonner toute sa dimension au service rénové par une redéfinition claire de l’attribution et de l’évaluation de ses missions, par une déclinaison lucide des prérogatives des chefs de service, des responsables de fédération ou de département et de leurs liens fonctionnels à l’intérieur des regroupements en centres de responsabilité ou en pôles de gestion. Placé sous la responsabilité d’un PH, le niveau de l’unité fonctionnelle, cheville ouvrière et opérationnelle de ces ensembles, doit bien sûr être préservé.


Les grandes lignes défendues par la CHG et le Collectif

Voilà les grandes lignes que soutient le collectif pour l’organisation interne de l’hôpital de demain, s’il veut être prêt à faire face aux nouvelles contraintes qui s’annoncent : des missions claires définies et évaluées collectivement, des services, fédérations ou départements rénovés par des attributions cohérentes des responsabilités et de l’autorité dans l’organisation des soins et le pilotage des équipes, des regroupements souples autour de centres de responsabilité ou de pôles de gestion dans lesquels le binôme médical/administratif prend tout son sens dans le respect des compétences de chacun et de l’indépendance professionnelle, une représentation démocratique des médecins au sein d’une CME conservant ses attributions et dotée d’un bureau efficace en prise directe avec l’équipe de direction.
On remarquera bien sûr qu’il n’est nul besoin de bouleverser l’équilibre actuel du fonctionnement hospitalier pour mettre en place cette réforme. Et on se demandera aussi pourquoi, puisque la loi hospitalière de 91 associée aux ordonnances Juppé de 96 permet l’expérimentation de la nouvelle gouvernance, il est besoin d’une législation nouvelle (et alors même que bien peu d’établissements avaient choisi la voie de l’organisation « libre » autorisée par l’amendement Durieux). Cherchez l’erreur : elle est toute contenue dans l’exécutif aux mains de l’administration, le recrutement local des PH par le directeur, l’effacement des services et la contrainte gestionnaire des médecins.

Est-ce cette réforme que nous voulons ? Répond-elle vraiment à la nécessaire défense de l’hôpital public ?
JC Pénochet



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