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Cadrage national 2006 des dépenses de santé
samedi 8 octobre 2005

Source : ARH centre

Le taux de progression réel de l’ONDAM 2005 par rapport à l’ONDAM 2004 initial aura été supérieur à 4,6%.
Les ressources reconductibles des établissements de santé se sont ainsi nettement accrues en 2005.
L’objectif 2005 a fait l’objet d’un dépassement important et le taux d’évolution 2006 s’applique sur la base d’un objectif 2005 majoré de 625 millions.
Pour 2006, le taux d’évolution pour l’ensemble des établissements de santé a été fixé à 3,44% au sein de l’ONDAM lui-même voté par le Parlement en progression de 2,5%.
Compte tenu d’un nouveau dépassement prévisible de l’ONDAM 2005, une provision de 250 millions imputée sur les tarifs a été réalisée, ce qui diminue le taux d’évolution 2006 de 0.4%.
La construction des objectifs
Les dépenses de l’assurance maladie relatives aux établissements de santé sont réparties en deux sous-objectifs :
- un sous-objectif des dépenses des établissements tarifés à l’activité comprenant l’objectif des dépenses d’assurance maladie de médecine, chirurgie, obstétrique (ODMCO) et la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC),
- un sous-objectif des autres dépenses relatives aux établissements de santé comprenant l’objectif des dépenses d’assurance maladie (ODAM), l’objectif quantifié national (OQN) et quelques autres dépenses d’établissements publics et privés dont le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
La détermination de ces deux sous-objectifs est basée sur la répartition des mesures nouvelles de l’ensemble du secteur hospitalier en fonction de l’activité concernée et en tenant compte des transferts constatés entre les différentes lignes de l’ONDAM et du débasage complémentaire effectué en 2006 pour compenser le montant des crédits transférés aux régions pour couvrir les dépenses de fonctionnement des instituts de formation des professionnels paramédicaux et de sages-femmes.
Le sous-objectif des dépenses des établissements tarifés à l’activité a été fixé par le Parlement à 45,8 milliards d’euros se répartissant en 40,2 milliards d’euros pour l’ODMCO et 5,6 milliards d’euros pour la dotation de financement des MIGAC. Ce sous-objectif progresse toutes choses égales par ailleurs de l’ordre de 3,3% entre 2005 et 2006.
Le sous-objectif des " autres dépenses relatives aux établissements de santé " a été fixé par le Parlement à 17,9 milliards d’euros se répartissant en 14,90 milliards d’euros pour l’ODAM, 1,8 milliards pour l’OQN et 351,75 millions pour le FMESPP.

L’ODMCO et les MIGAC
L’ODMCO et les MIGAC ont été déterminés à partir des bases fixées en 2005, corrigées des transferts opérés aux niveaux national et régional.
Par ailleurs, des mouvements entre les différentes lignes ont été opérés pour :
constituer une dotation des aides à la contractualisation à la disposition des agences régionales de l’hospitalisation par prélèvement de 0,25% sur l’ODMCO venant abonder la dotation de financement des MIGAC.
poursuivre la politique de rattrapage de l’offre de soins dans les départements d’outre-mer. Un prélèvement de 0,08% a été opéré sur l’ODMCO.
permettre le développement des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements privés. Un prélèvement du même ordre que le précédent a été effectué sur l’ODMCO afin d’abonder l’OQN et stabiliser les tarifs de ce secteur.
Au total, le prélèvement sur l’ODMCO au bénéfice des lignes MIGAC, ODAM et OQN s’élève à 0,4%.
Compte tenu des éléments ci-dessus et après prise en compte des mesures nouvelles l’ODMCO progresse de 2,07%.
La fraction du tarif des prestations d’hospitalisation (arrêté du 6 janvier 2006) qui s’applique également aux consultations et actes externes réalisés dans les établissements de santé anciennement financés par dotation globale est fixée à 35%.
Les prestations réalisées en hospitalisation à domicile sont facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs nationaux.
Au sein de l’ODMCO, la base de la dotation annuelle complémentaire a donc été diminuée du montant correspondant à l’augmentation de la fraction tarifaire, à l’exception des mesures toujours intégrées en totalité dans la DAC (financement des instituts de formation, opérations dites de sincérité des comptes et financement des réseaux reconduit dans l’attente de la concrétisation d’un transfert vers la dotation nationale des réseaux.).
La détermination du montant 2006 de la dotation des MIGAC s’est fondée sur la décomposition des bases des établissements établies pour la campagne 2005.
Seuls quelques ajustements ont été opérés pour tenir compte des aménagements de la liste des missions d’intérêt général et de la détermination des MERRI pour les centres de lutte contre le cancer en 2005.
Au sein de la dotation MIGAC, plusieurs réserves ont été constituées :
au bénéfice des agences régionales de l’hospitalisation afin de leur redonner les marges de manœuvre nécessaires à l’accompagnement des établissements. Cette marge de manœuvre de contractualisation est constituée d’un apport par prélèvement sur l’ODMCO indiqué plus haut, d’un prélèvement interne à la dotation des MIGAC et de l’apport de mesures nouvelles.
au bénéfice des départements d’outre-mer (cf supra)
Au total le prélèvement sur l’ODMCO au bénéfice de la dotation MIGAC représente 117 M€.
Compte tenu de l’ensemble des opérations décrites ci-dessus auxquelles s’ajoutent les mesures nouvelles afférentes aux plans de santé publique et à l’aide à l’investissement, la dotation de financement des MIGAC fixée à 5,62 milliards d’euros en 2006, progresse de 12,60%.

L’ODAM
L’ODAM comprend les dépenses d’assurance maladie pour les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation des établissements auparavant financés par dotation globale, pour les établissements de Guyane auparavant financés par dotation globale, pour l’ensemble des activités des hôpitaux locaux, pour les soins délivrés en unités de soins de longue durée, pour les centres hospitaliers de Mayotte et de Saint-Pierre et Miquelon, pour les soins aux assurés sociaux délivrés par le service de santé des armées et l’Institution nationale des invalides.
Le montant de cet objectif, comme celui des objectifs précédemment présentés, a été calculé à partir du montant de l’objectif de 2005 ajusté en fonction du rebasage effectué fin 2005 et des divers effets de champ constatés.
Le taux moyen d’évolution des dépenses d’assurance maladie des unités de soins de longue durée est de 3,30%.
Ce taux permet de financer l’ensemble des mesures de personnels décrites plus haut à la charge du budget soins des unités de soins de longue durée. En outre, il comprend les mesures correspondant à la rénovation des conventions collectives agréées applicables dans le secteur des personnes âgées.
Par ailleurs, une enveloppe dite de " contractualisation " à la disposition des agences régionales de l’hospitalisation a été constituée à partir d’un redéploiement au sein de l’ODAM et par l’apport de mesures nouvelles sans prélèvement sur les autres objectifs.
Le montant de l’ODAM a été fixé à 14,90 milliards d’euros (dont 1,39 milliards d’euros pour les unités de soins de longue durée) soit une progression de 3,92%, supérieur de près d’un demi-point au taux " hôpital " ce qui confirme le caractère prioritaire des activités retracées dans cet objectif.

Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP)
Le FMESPP est doté de 327 M€ pour 2006. Le total des ressources sur le fonds est de 351,75 M€ compte tenu des 24,75 M€ restant disponibles à la fin de 2005.
La participation du secteur hospitalier au redressement indispensable des comptes de l’assurance maladie concerne les établissements de santé du secteur public et privé.
La participation du secteur hospitalier au redressement indispensable des comptes de l’assurance maladie a été fixée en 2006 à 560 millions d’euros, tous établissements confondus. Elle est répercutée pour partie dans les tarifs et pour partie dans les bases des dotations régionales et devra se traduire dans les établissements par de réelles économies.

La campagne budgétaire 2006 se caractérise par :
La poursuite des plans de santé publique
330 millions d’euros y sont consacrés, au travers des dotations et des tarifs. Sont par exemple financées à l’activité la revalorisation des forfaits urgences afin de poursuivre le renforcement en personnel des services d’urgence et la revalorisation des tarifs des GHS correspondant à l’activité de périnatalité pour la mise aux normes de cette activité qui doit être totalement achevée à la fin de l’année 2006.
Les plans urgences, périnatalité, maladies rares, lutte contre la maladie d’Alzheimer, meilleure prise en charge des personnes en état végétatif chronique, lutte contre la douleur, développement des soins palliatifs et prise en charge de la santé des personnes détenues et autres plans comportent, le cas échéant les extensions en année pleine de l’année 2005, et 50% du financement de l’année 2006.
La dotation complémentaire du plan périnatalité attribuée en 2006, afin de permettre l’extension en année pleine de la dotation accordée en 2005 en 100% DAC, est financée en aide à la contractualisation à hauteur de 65% et en tarifs des CMD 14 et CMD 15 à hauteur de 35%.
Le plan cancer est financé en année pleine.( hormis les unités de soins palliatifs financées à 50%).
Le plan santé mentale est également financé en année pleine. La tranche budgétaire 2006 s’élève à plus de 30 millions d’euros, dont 18 sont consacrés à la mise en place de systèmes de sécurité adaptés pour les personnels de ces établissements, leur permettant ainsi de poursuivre leur action dans des conditions de qualité et de sécurité renforcées.
La poursuite et le développement de l’effort d’investissement
La tranche prévisionnelle de soutien pour 2006 s’élèvera à près de 113 millions d’euros de crédits d’assurance maladie et 100 millions d’euros de subventions du FMESPP, une partie du soutien initialement prévu sous forme de subventions du FMESPP ayant été convertie en crédits d’assurance maladie destinés à compenser les surcoûts de recours à l’emprunt pour un montant équivalent.
Concernant la psychiatrie, un programme permettant la réalisation d’investissements à hauteur de 1,5 milliard d’euros bénéficie d’un accompagnement portant sur 750 millions d’euros sur la période 2006-2010.
La première tranche 2006 représente un montant de près de 14 millions d’euros de crédits d’assurance maladie et de 10 millions de subventions du FMESPP.
Des changements dans la part tarifée à l’activité
La fraction du tarif des prestations est portée à 35% (cf supra).
Les tarifs présentent une baisse moyenne de 1%, après intégration d’une provision de 250 millions d’euros pour couvrir le dépassement 2005 imputable à la part tarifiée à l’activité.
Le volume prévisionnel d’évolution d’activité est estimé à 2,6%.
De plus, l ’intégration ou la sortie de DMI du champ des GHS ainsi que la mise en œuvre de la V10 modifient le périmètre des GHS : meilleure prise en compte des prises en charges liées au cancer et de la douleur chronique reconnue dans les tarifs, valorisation de certaines innovations comme par exemple les implants cochléaires ou les neurostimulateurs.
Le niveau des tarifs est susceptible d’être révisé à mi-année, après consultation des représentants institutionnels de la communauté hospitalière, au vu de l’activité constatée au premier semestre 2006.
En application de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, des contrôles régionaux dans le cadre de la tarification à l’activité sont prévus en 2006.
Des changements dans la part financée par dotations
La constitution d’enveloppes d’aides à la contractualisation est opérée par le niveau national.
L’enveloppe régionale d’aide à la contractualisation, constituée sur la MIGAC, est abondée à partir d’un prélèvement sur l’ODMCO, dont 0.34% porte sur les bases DAC et 0.38%sur les bases MIGAC.

Elle est réservée au soutien des établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes et de retour à l’équilibre. Ainsi, l’attribution de ces aides relève d’un plan de retour à l’équilibre ou d’un plan de développement crédible.
Cette enveloppe peut servir de façon ponctuelle à atténuer les effets revenu en 2006 mais en aucun cas, ne permet de combler artificiellement les déséquilibres financiers.
Elle doit permettre également d’intervenir dans le cas de situations d’urgence mettant en péril l’offre de soins.
Une enveloppe régionale d’aide à la contractualisation est identifiée au sein de la DAF après prélèvement de 0,35% sur les bases. Elle fait l’objet d’une redistribution en DAF.
L’allocation des financements des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation sera subordonnée à la conclusion avec l’établissement concerné d’un avenant au contrat d’objectifs et de moyens ou un engagement contractuel spécifique.



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