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Réformes hospitalières et système d’information
jeudi 15 novembre 2007
par Jacques Trévidic

Quatre ans après la publication du plan Hôpital 2007 et juste avant la mise en œuvre de son successeur Hôpital 2012, le moment semble venu de tirer le bilan de certaines de ses mesures les plus emblématiques.

Les réformes apportées par Hôpital 2007

1) La Tarification a l’activité (T2A)

Elle a remplacé la Dotation Globale de Financement (DGF) pour les établissements publics ayant une activité de type Médecine – Chirurgie –Obstétrique (MCO).

Pour l’exercice 2008, le taux d’application des tarifs des Groupes Homogènes de Séjours (GHS) sera de 100%, la Dotation Annuelle Complémentaire (DAC) étant supprimée. Les MIGAC, MERRI (pour les CHU) et les produits pharmaceutiques coûteux (médicaments et dispositifs médicaux) complètent ce dispositif. Les services d’urgences et les prélèvements d’organes font l’objet d’une tarification mixte, dont les modalités vont évoluer.

Les activités non MCO (soins de suite et de réadaptation, unité de soins de longue durée, psychiatrie) ne sont pour l’instant pas financées par la T2A mais par la Dotation Annuelle de Financement (DAF), qui suit la logique de la DGF.

Au passage, la présentation des budgets hospitaliers a été remplacée par un Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD), qui tend à aligner la comptabilité des hôpitaux publics sur celle des entreprises commerciales.

Les critiques sur la T2A n’ont pas manqué et restent d’actualité. Outre son caractère inflationniste, le simple fait de définir des tarifs par pathologie aboutit à favoriser des activités jugées « rentables » au détriment d’activités « perdantes », sans considération des impératifs de santé publique. Chaque Groupe Homogène de Malades (GHM) n’est pas si homogène que cela et les patients les plus lourds, donc les plus coûteux, au sein d’une même catégorie auront tendance à être refoulés. La lisibilité des budgets hospitaliers a été mise à mal par les dernières campagnes tarifaires, les tarifs étant sujets à fluctuation en fonction de l’activité et les hôpitaux publics ont été obligés de naviguer à vue. Enfin, les missions de service public (permanence des soins, accueil de tous les patients sans distinction de revenus ou de pathologie) apparaissent peu valorisées au sein d’un système trop basé sur le coût unitaire des soins.

2) La nouvelle gouvernance hospitalière

La réforme du financement des établissements de santé a été accompagnée d’une réforme des structures de l’hôpital public, dont les principaux éléments sont :
l’organisation des activités médicales et médico-techniques en pôles ;
la création d’une nouvelle instance, le Conseil exécutif ;
le renforcement des pouvoirs des directeurs d’établissement, des présidents de CME et des directeurs d’Agence régionale de l’hospitalisation.

La réorganisation en pôles, dont l’objectif principal est d’aboutir à une délégation de gestion par contractualisation, a montré de très nets signes d’essoufflement et de nombreux hospitaliers ne cachent plus leur scepticisme vis-à-vis d’un système jugé très bureaucratique. Concrètement, la délégation de gestion est restée marginale et la conception très managériale du responsable de pôle n’a pas suscité de nombreuses vocations parmi les praticiens hospitaliers.

3) Le statut de praticien hospitalier

La réforme du statut de praticien hospitalier menée par les pouvoirs publics sans l’assentiment des syndicats les plus représentatifs (CPH, INPH) a conduit à une profonde insatisfaction de tous les acteurs car elle ne traite pas les principaux problèmes qui étaient pourtant facilement identifiables :
différentiel entre les revenus des praticiens du public et du privé ;
conditions de travail dans certaines disciplines où le poids de la permanence des soins, qui repose essentiellement sur le secteur public, n’est pas valorisé à son juste niveau.
Les critiques se sont également cristallisées sur les modalités pratiques d’attribution d’une Part Complémentaire Variable (PCV) de rémunération aux chirurgiens dont tout le monde s’accorde, à l’exception d’un syndicaliste chirurgien à l’origine de ce texte, pour considérer qu’elles sont pour le moins compliquées et en pratique, inapplicables.
Du coup, l’extension prévue pour les autres statuts que celui de PH ainsi qu’aux autres disciplines est largement compromise, alors que d’autres systèmes étaient possibles comme celui des valences, proposé par l’INPH.

Les raisons d’un échec

Le plan Hôpital 2007 est considéré aujourd’hui par beaucoup d’hospitaliers comme ayant échoué sur de nombreux objectifs. On peut discerner à cela plusieurs raisons :

Un dialogue social inexistant

Les pouvoirs publics considèrent aujourd’hui le dialogue social comme un outil pour faire passer en douceur des réformes déjà décidées à l’avance, et non pas afin d’utiliser la négociation en préalable à leur élaboration.
Cela conduit à privilégier le dialogue avec des organisations minoritaires, pourvu qu’elles aillent dans le sens de la volonté politique.
Cette façon de concevoir le dialogue social aboutit à des réformes dogmatiques, rejetées par la majorité des professionnels, et confine le rôle des syndicats à celui de courroie de transmission du pouvoir ou bien d’opposants que l’on s’efforce de faire taire.

Une méconnaissance du terrain

Corollaire de l’absence de dialogue social, les réformes proposées ont été élaborées en parfaite méconnaissance des structures hospitalières, et de leur mode de fonctionnement interne.
L’hôpital public, comme toutes les constructions humaines, repose sur un double statut de ses structures, à la fois irréel comme forme abstraite d’organisation, et réel comme réalisation concrète. Les processus sociaux qui les gouvernent sont issus de structures fondamentales qui sont le plus souvent inconscientes. Toute réforme qui se satisfait de modifier la structure apparente est généralement rattrapée par son organisation abstraite, qui reprend sa place presque naturellement après une période de flottement.
De fait, les réformes de structure proposées par le gouvernement n’ont abouti le plus souvent qu’à ajouter une couche de bureaucratie supplémentaire à l’existant. C’est le cas dans la plupart des établissements publics de santé avec l’organisation en pôles et le Conseil exécutif.

L’absence de politique nationale

La construction (hésitante) de l’Europe et la mondialisation ont poussé les pouvoirs publics à ne plus rechercher de solutions originales à nos problèmes hexagonaux, mais plutôt à reprendre ce qui semblait fonctionner, même avec des difficultés, dans les pays voisins.
Cependant, les limites d’une telle démarche sont vite atteintes car les particularités culturelles propres à chaque nation peuvent conduire à des résultats très variables quand les gouvernements se contentent de la politique du copier / coller.

En France, le modèle culturel dominant reste celui du chef charismatique, à quelque niveau de responsabilité où l’on se place. Que ce soit au plus haut niveau de l’Etat, transformé en monarchie républicaine, ou bien au sein des entreprises de notre pays où le modèle du PDG à la française reste dominant au moins dans de nombreuses PME, ou bien dans l’administration, largement peuplée de petits chefs en tout genre, notre organisation sociale et politique fonctionne habituellement sur le modèle hiérarchique fort.
Ce modèle peut s’avérer efficace lorsque des décisions rapides et courageuses s’imposent et que le pouvoir est aux mains de grands hommes d’Etat. Mais il peut aussi se révéler catastrophique si « l’homme providentiel » n’est pas à la hauteur des défis à relever.
Dès lors, dans les situations de crise, toute politique qui consiste à proposer le renforcement des hiérarchies revient en fait à ne rien proposer du tout car c’est la solution par défaut proposée par ceux qui précisément n’ont pas solution.
Elle conduit à une exacerbation des tensions sociales, aggrave la crise et conduit à une nouvelle crispation des pouvoirs locaux ou centraux, jusqu’au moment où les citoyens décident qu’ils en ont assez et se lancent dans un de ces mouvements révolutionnaires périodiques dont la France a conservé le secret.

Une vraie politique hospitalière se construit sur l’analyse des facteurs propres au milieu que l’on veut réformer, en faisant le bilan de l’existant, en tenant compte des formes abstraites et réelles d’organisation interne, en analysant les forces et faiblesses du système, puis en faisant des propositions aux partenaires concernées tout en conduisant par la négociation une réforme qui sera considérée comme applicable par les acteurs de terrain. Une telle démarche nécessite du temps, un peu d’imagination, beaucoup de patience et une bonne dose d’habilité.

Le problème de la contractualisation

La généralisation de la contractualisation dans les rapports entre les partenaires de travail repose sur le concept de « gouvernance », apparu d’abord aux Etats-Unis d’Amérique dans les années 80 avant de prendre pied en Europe. Le principe est la délégation, la participation et la décision par zone et s’oppose en théorie au centralisme, à la lourdeur hiérarchique et à l’hyper-réglementation.
En France, son application au sein des établissements de santé conduit de façon paradoxale au renforcement des hiérarchies et du poids écrasant du management, ce qui n’est pas étonnant compte tenu de notre culture. La contractualisation s’effectue de fait le plus souvent dans un cadre complètement inégalitaire entre les deux parties.

L’exemple le plus flagrant est celui du contrat de pôle, dont le responsable est nommé par le directeur et le président de CME, signé entre le responsable de pôle et son autorité de nomination, où les sanctions en cas d’inexécution du contrat ne sont prévues que pour le responsable de pôle. Cette interprétation de la gouvernance et de la contractualisation est tout à fait caractéristique de nos rapports sociaux et expliquent largement les difficultés de sa mise en œuvre, notamment en matière de délégation de gestion.

Sur un plan plus large, ces concepts de contractualisation et de gouvernance semblent ignorer la légitimité d’action issue de la notion de service public. Le service de l’Etat et de la collectivité n’avait pas besoin, du moins dans notre pays, d’être appuyé par les contrats d’objectifs et de moyens pour être efficace en raison de notre culture républicaine imprégnée de droit romain. Ce sont essentiellement des concepts anglo-saxons, où l’Etat est perçu comme une entité totalitaire dont il faut à tout prix réduire les pouvoirs, d’où la nécessité de remplacer l’absence de régulation centralisée par la notion de contrat afin d’échapper à la loi de la jungle.

Poussée jusqu’à son terme, cette logique de contractualisation et d’affaiblissement de l’Etat conduirait chez nous à un système féodal d’autant plus qu’en France, le lien hiérarchique reste prédominant quel que soit le système de gouvernance, avec bien entendu les conséquences que l’on peut imaginer sur les rapports entre les faibles et les forts.

Les insuffisances des systèmes d’information hospitaliers

Depuis le début des réformes, les pouvoirs publics ont largement sous-estimé l’ampleur des insuffisances des systèmes d’information hospitaliers. Nous l’écrivions déjà dans ces colonnes au moment de la sortie du plan Hôpital 2007 à l’occasion d’un premier article sur la T2A (MHP n° 195 – septembre 2003 - p 17).

Depuis quatre ans, dans toutes les réunions où nous avons été conviées pour faire le bilan des réformes, le thème de l’insuffisance des systèmes d’information est revenu avec une constance absolue. Même l’application de la PCV, conçue il est vrai avec beaucoup d’irréalisme, butte sur l’incapacité de tracer les actes individuels.

Incontestablement, les pouvoirs publics ont entendu la difficulté et ont décidé de mettre les systèmes d’information hospitaliers au centre du nouveau plan « Hôpital 2012 » et il faut s’en féliciter. Pour autant, ont-ils pris conscience de l’ampleur du chantier ? Il est probable que non. Récemment, les professionnels concernés ont élaboré au sein du Health Information Technologies une série de 10 recommandations intéressantes ( voir www.health-it.fr ), mais il n’est pas certain qu’elles soient entendues ni même suffisantes.

En pratique, les dysfonctionnements parfois observés dans la prise en charge des patients ont bien souvent pour origine une insuffisance de communication d’informations entre les professionnels de santé, et non pas une quelconque carence dans le management de l’hôpital public. L’information doit en priorité circuler horizontalement entre tous les acteurs de cette prise en charge, et non pas prioritairement pour rendre des comptes à la techno-structure administrative ou aux payeurs.

La véritable réforme de la gouvernance est là : dans la révolution des systèmes d’information au cœur de la démarche de soins, condition nécessaire à l’amélioration qualitative et quantitative de la prise en charge globale des patients. Tous ceux qui sont en contact direct avec la réalité hospitalière savent que des pas de géant peuvent être accomplis dans ce domaine, et ceux-ci bénéficieront directement aux patients. Mais il faudra être patient. La déconfiture du Dossier Médical Personnel (DMP) est là pour ramener tout le monde à la réalité : il faudra du temps et beaucoup d’argent pour aboutir à construire des systèmes d’information réellement performants, qui seront également une véritable aide à la décision médicale et une condition de leur succès.

Je ne doute pas qu’à l’occasion de la sortie du plan Hôpital 2017, nous aurons l’occasion de nous pencher à nouveau sur tous ces points. Rendez-vous donc dans cinq ans.

Jacques Trévidic
Secrétaire SPHP



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