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Le corps médical caporalisé ?
mercredi 19 mars 2008

Mission Larcher
Décision santé - mars 2008

Les conclusions de la commission Larcher sur les missions de l’Hôpital sont attendues pour avril, avec impatience par le corps des praticiens hospitaliers, qui redoutent une énième refonte de leur statut, et une remise en cause de leur place dans la gouvernance hospitalière. Tandis que certains directeurs d’hôpital espèrent quant à eux avoir les coudées plus franches...

Après avoir gagné des millions avec les CET, les praticiens hospitaliers seront-ils les maillons faibles du gouvernance hospitalière ? Force est de constater que l’inquiétude s’est emparée des rangs des PH (praticiens hospitaliers), particulièrement syndicaux, à l’orée de la remise du rapport Larcher sur les missions de l’hôpital. Et ce depuis le discours réformiste de Nicolas Sarkozy sur l’hôpital le 16 octobre dernier à Bordeaux. Motif de la fébrilité du corps médical, cette déclaration présidentielle sans ambiguïté : "Il n’y a qu’un patron, c’est le directeur qui décide [...] le directeur doit être un manager d’excellence".

"Souplesse de recrutement"
Une assertion sans ambages, prise "à la lettre" par certaines associations de directeurs, comme la Conférence des directeurs généraux de CHRU. Porté par l’élan présidentiel, Paul Castel, président de cette conférence, n’hésitait pas à déclarer à Décision Santé que l’hôpital doit être réformé pour que les directeurs, notamment, aient plus de "souplesse et de réactivité dans le recrutement". Une revendication que défend régulièrement Gérard Vincent, délégué général de la FHF, qui souhaiterait que les directions hospitalières puissent recruter en usant de contrat de droit privé...

Les syndicats de PH, à l’annonce de pareils projets, craignent un nouveau coup de canif dans leur statut déjà ébréché. Le Docteur Pierre Faraggi, président de la Conférence des Praticiens Hospitaliers, avertit : "Je pense que nous avons fait assez de concession ave le nouveau statut de praticien hospitalier officialisé en 2006. Il serait périlleux de bousculer plus avant le fragile équilibre entre le management et les choix médicaux". Car c’est bien de cela dont il s’agit : la primauté donnée, dans la nouvelle gouvernance hospitalière, au directeur, au détriment des droits du PH. Plusieurs indices semblent confirmer cette hypothèse.

Des managers
A commencer par la réforme de la formation des directeurs d’hôpital, dans la foulée de la mise en place de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) en lieu et place de l’ENSP (Ecole Nationale de Santé Publique). Lors du conseil d’administration de l’EHESP du 29 février dernier était ainsi mis en place l’Institut du management, à l’attention, entre autres, des futurs personnels de direction. Objectif : faire des futurs directeurs managers, et non plus des gestionnaires. Comme le martèle Danielle Toupillier, présidente du tout nouveau Centre National de Gestion (CNG), dont l’une des missions principales est l’accompagnement individualisé des carrières des directeurs et médecins ? : "Le management sera désormais au coeur du métier : les étudiants étaient souvent issus de Sciences Po. Nous allons aussi ouvrir les portes de la profession à des économistes, des commerciaux, mais aussi des médecins. Le rôle du directeur, avec l’arrivée à leur côté d’attachés d’administration hospitalière, sera celui d’un coordinateur".
Signe des temps : l’équipe pédagogique du CNG comporte quatre managers issus du secteur privé... Autre élément qui marque la montée en puissance du rôle du directeur : dans le décret du 4 mai 2007 qui fonde le CNG, il est inscrit que le directeur accepte (ou non) la nomination du PH dans son établissement après avis de la CME et du CE. Alors qu’il n’était nullement question "d’ingérence" du directeur quant à l’affectation d’un PH dans le nouveau décret sur le statut des PH datant de 2006.
Carotte et bâton
Une réforme en marche, mais encore bien trop timorée. "Il est bien beau de vouloir nous métamorphoser en managers. Encore faut-il qu’on puisse disposer de carottes et de bâtons. Nous ne pouvons pas actuellement nous débarrasser des quelques brebis galeuses du corps médical, pas plus que nous ne pouvons gratifier les meilleurs médecins". A un degré moindre, Michel Rosenblatt, directeur d’hôpital et président du Syncass-CFDT, avoue une certaine impuissance des personnels de directions face aux PH : "Bien sûr, il n’est pas question d’opposer une catégorie de personnels à l’autre. Le directeur doit faire adhérer CME et CE à la décision prise, sans quoi elle est inapplicable. Mais le corps médical doit faire preuve de plus de précision dans le profil des postes choisis (quitte à quantifier l’activité). De même, l’activité doit être mieux organiser pour qu’on puisse lui assigner un coût..."
Car le problème est bien là : le directeur est dorénavant responsable de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de son établissement. Or, comment contrôler les comptes de son hôpital lorsque l’on n’a aucun droit de regard sur la production de soins ? Pourtant, la contractualisation interne entre la direction et les pôles devait répondre à cet objectif. Force est de constater que cette réforme tarde à donner ses fruits : "Nous avons commencé à travailler sur notre contrat de pôle dès mars 2006, et nous comptons le signer en mars 2008", constate, un rien désabusé, le Dr Faraggi, par ailleurs psychiatre au Centre Hospitalier de Cadillac (33).

Indépendance médicale
D’où cette irrépressible envie de simplifier la prise de décision, en confiant de plus grandes responsabilités au directeur. Il se murmure que la commission Larcher pourrait accorder au directeur le droit de nommer à ses côtés un directeur médical, qui lui permettrait de court-circuiter la CME : "Ce serait une faute lourde, confie Pierre Faraggi. Les membres de la CME sont désignés par leurs pairs, contrairement à cet hypothétique directeur médical. La CME a une légitimité..." L’hypothèse d’une direction aux pouvoirs élargis n’est pas non plus pour plaire aux directeurs d’hôpitaux.

Jean-Jacques Romatet, directeur du CHU de Toulouse, y est catégoriquement opposé : "Je pense que le directeur doit continuer à travailler en équipe, à l’écoute, entre autres, des responsables de la commission médicale. Celui qui oublierait ce principe se tromperait lourdement. Il ne suffit pas de dire qu’il faut un seul patron à l’hôpital : ce patron ne travaille pas tout seul. Il ne peut pas prendre de bonnes décisions s’il ne les partage pas avec ceux qui vont le vivre en première ligne, à savoir les médecins et les soignants". D’autant plus que la "plus grande souplesse" de recrutement qu’appelle de ses voeux Paul Castel risque, selon Pierre Faraggi, de provoquer les résultats inverses à ceux escomptés : "On ne peut rivaliser avec le privé en assouplissant une fois de plus le statut de PH. L’hôpital public connaît actuellement une fuite des jeunes médecins vers le privé, essentiellement pour des raisons de rémunération. Ceux qui font le choix de l’hôpital public sont attirés par le travail d’équipe, mais aussi par le statut qui préserve l’indépendance du praticien. Les choix médicaux n’appartiennent qu’aux médecins". Il est donc peu probable que la mission Larcher remodèle une fois de plus le statut de PH, ou crée la fonction de directeur médical, qui risque de jeter dans la rue l’ensemble des PH et de paralyser durablement l’hôpital. Selon toute vraisemblance, le Ministère de la Santé devrait opter une solution de compromis, en renforçant les pouvoirs du conseil exécutif (CE). Une manière comme une autre d’affirmer la place prépondérante du directeur d’hôpital, président du CE, sans froisser le corps médical, partie prenante de cette même instance...

Entretien avec le Pr Alain Destée (Président de la Conférence des présidents de CME de CHU)
Il faut préserver le copilotage médical

Décision Santé. Nicolas Sarkozy a appelé à un renforcement des pouvoirs du directeur d’hôpital. La dérive des comptes, la difficulté à mener à bien des restructurations, comme le pointe un rapport récent de l’Igas, ne justifient-elles pas la tendance à mettre en place un vrai patron à l’hôpital ?

Pr Alain Destée. La difficulté pour un grand nombre de médecins hospitaliers engagés dans les CME serait de changer de système alors que la nouvelle gouvernance est en application depuis le 1er janvier 2007 seulement. Comment évaluer la pertinence d’un dispositif qui n’a pu encore produire tous ses fruits ? Il est trop tôt pour tirer des conclusions. Les plans Hôpital 2007 puis 2012 reposent sur le principe du copilotage. L’un de ses mérites est de permettre la médicalisation de la prise de décisions. Nous souhaitons défendre ardemment cette idée, qui ne serait plus, semble-t-il, dans l’air du temps. Pourtant, quel serait l’avantage à renforcer les pouvoirs du directeur, seul pilote dans l’avion ? Certes, dans le nouveau mode de recrutement envisagé, les parcours professionnels les plus divers seraient autorisés à concourir. Mais le risque serait alors une perte de compétence dans le champ médical. Or, les directeurs, aujourd’hui, possèdent une vision assez juste de la médecine et de ses évolutions. Certes, selon les rumeurs, le directeur serait secondé d’un directeur médical. Mais ce dernier serait désigné et non pas élu par ses pairs. Il ne serait pas porteur d’un projet, d’une vision collective. Bref, il serait réduit à une fonction technique.

Nous récusons un tel schéma en régression par rapport aux avancées de ces derniers mois. C’est en préservant le copilotage médical -possible aujourd’hui par l’implication des médecins responsables de pôles, de la CME élue et de son président relayant l’engagement de tous les praticiens- que l’hôpital public répondra à ses missions.

DS. Dans le même temps, les déficits se creusent ...
Pr AD. Dans le système actuel, nous ne maîtrisons ni les recettes, ni les dépenses. Sur les recettes, selon le niveau d’activité, l’Etat s’arroge le pouvoir de modifier les tarifs au cours de l’année. Quant aux missions d’intérêt général, elles ne sont pas toujours prises en compte. Par exemple, à Lille, l’unité mobile de l’enfance en danger n’est toujours pas financée. Nous n’avons pas davantage de visibilité sur les dépenses. Le niveau des salaires est imposé par les textes. La promulgation du protocole Jacob entraîne pour le CHU de Lille une dépense supplémentaire de 4,7 millions sur l’année 2007.
Enfin, à la différence du secteur privé, nous ne pouvons nous délester d’activités de soins non rentables. Comment dans ce contexte peut-on gérer au mieux ?

DS. Faut-il faire évoluer le statut de PH ?
Pr AD. L’objectif n’est pas de remettre en cause le statut mais de le faire évoluer. Certes, la rémunération peut comprendre, à côté d’une part fixe, un volet variable. Dans ce cas, il ne s’agit pas de prendre en compte seulement la quantité d’actes côtés en K ou Z mais aussi la qualité de l’acte réalisé. Tout le monde convient de la nécessité d’une adaptation. Mais les conditions doivent en être réfléchies.




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