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Commission Larcher : sous le rapport, la réforme
mercredi 18 juin 2008

Pour la deuxième fois en moins de 5 ans, l’hôpital public va connaître une nouvelle réforme majeure, la plus importante depuis 1958. Même si on disait déjà cela de la précédente, il faut reconnaître que les propositions du rapport Larcher sont lourdes de conséquences pour les établissements de santé, en particulier ceux du secteur public.

Les principales propositions ne sont pas des surprises car elles reprennent pour l’essentiel les orientations du candidat Sarkozy qui avaient été présentées l’année dernière par son conseiller de campagne pour les questions de santé, Philippe Juvin. Il n’est d’ailleurs pas anodin de constater que le rapport commence précisément (page 3) par la mise en parallèle d’extraits du discours du Président de la République prononcé à Bordeaux le 16 octobre 2007 avec les orientations retenues par la mission. Comme souvent dans ce genre d’exercice, la concertation sert de paravent à des décisions déjà prises.

Voici donc les principales propositions :

La réorganisation de l’offre de soins hospitalière
Clairement, la Commission Larcher plaide en faveur de la suppression de nombreux sites hospitaliers MCO pour les transformer en établissements de moyen séjour ou médico-sociaux. Ces restructurations sont appelées au nom de la qualité des soins mais il ne faut pas masquer que les impératifs financiers sont probablement les véritables motifs.
La continuité du parcours de soins entre hôpital et ville est également invoquée, mais elle suppose le développement de systèmes d’information dont l’échec du Dossier médical personnel (DMP) ne fait que souligner les difficultés.

L’évolution des conditions de participation des cliniques à l’offre de soins
Afin de favoriser la participation des établissements de santé privés aux missions de service public tels l’accès aux soins des plus démunis (obligations relatives au secteur I, à l’accueil des CMU), la participation à la permanence des soins, voire à l’enseignement et la recherche, la Commission Larcher propose que ceux-ci puissent bénéficier d’un contrat de service public dont la contrepartie serait l’éligibilité à des subventions à l’investissement et à des aides à la contractualisation.

La remise à plat de la permanence des soins en ville et à l’hôpital
Les futures Agences régionales de santé (ARS) auront un rôle majeur afin de restructurer l’organisation globale des soins non programmées afin d’améliorer la régulation et surtout, mutualiser la permanence entre les praticiens hospitaliers et libéraux. Toute la question est de savoir comment. En ce qui concerne les médecins intervenant dans les cliniques privés, la commission Larcher suggère d’inscrire dans le contrat qui les lie à leur établissement une clause d’ordre public du respect des obligations contractuelles de la clinique.

La création de « Communautés hospitalières de territoire » (CHT)
La Commission Larcher préconise la création de communautés hospitalières de territoire sur le modèle des communautés de commune, en cohérence avec l’organisation sanitaire arrêtée par les Sros.
L’affichage du caractère facultatif de ces regroupements ne peut masquer que :

-  Les tutelles sont invitées a se montrer fortement incitatives pour accompagner ces rapprochements, notamment en accordant une bonification de la CHT dans le cadre des enveloppes dont elles disposent (aide à la contractualisation, fonds de modernisation, aide aux investissements…). Les établissements qui ne choisiraient pas ce type de solution en seraient privés. La commission suggère en effet de réserver ces aides aux seules CHT et CHR-U.

-  Le périmètre des compétences obligatoires envisagées pour les CHT est considérable : équipe de direction commune, programme d’investissement, stratégie médicale, gestion des médecins et des cadres, système d’information, fonctions logistiques support, politique de qualité et gestion des risques, certification, gestion des comptes.

-  Les difficultés d’adapter ce cadre aux très grands établissements (assistances publiques…) pour lesquels la commission se déclare finalement incompétente.
Compte tenu des contraintes de financements et des compétences transférées, les CHT deviendront un cadre juridique obligatoire pour la survie des établissements. Il faut cependant attirer l’attention sur quelques points :

-  La disproportion des objectifs entre les activités MCO d’une part, soumises à la T2A, et les activités des filières gériatriques et psychiatriques, actuellement toujours en dotation globale. Même si une forme de tarification à l’activité devait être possible pour elles, l’expérience acquise montre que ces filières souffrent considérablement lorsqu’elles sont incluses dans un établissement qui a une activité MCO, celle ci détournant bien souvent les moyens et les attentions. Il faudrait suggérer de distinguer au sein des territoires de santé la possibilité de structurer des communautés hospitalières spécialisés en fonction de ces activités.

-  Le transfert des compétences ne devrait pas être aussi contraint. Il faut pouvoir faire du « cousu-main » en raison des différences géographiques et des coopérations déjà existantes qui pourraient être largement remises en cause, voire complètement déstructurées (cas des syndicats inter hospitaliers ou GCS existants, qui ne tiennent pas forcément compte du découpage en territoire de santé). Plutôt que d’introduire une obligation de transfert de certaines compétences, il serait préférable de tout définir individuellement par territoire de santé ce qui pourrait être transféré à la CHT, en permettant des évolutions au fil du temps.

-  La Commission Larcher remarque le caractère parfois artificiel des regroupements en pôles. Il est effectivement souhaitable que ceux-ci soient homogènes en terme de discipline exercée. Dans ce cadre, la CHT peut apporter une certaine pertinence. Il faut cependant veiller à apporter aux équipes concernées des éléments susceptibles de les inciter à se regrouper, et non pas seulement les pénaliser dans le cas contraire.

-  C’est certainement dans le cadre de la CHT que sera envisagée la permanence des soins. Compte tenu des enjeux importants en terme d’attractivité ou au contraire, de désengagement des personnels médicaux, il faut veiller impérativement à revaloriser celle-ci (astreintes et permanence sur place) et permettre la participation (obligatoire ?) des praticiens libéraux. En toute hypothèse, les inégalités criantes actuelles entre les secteurs public et privé ne sauraient perdurer sans menacer gravement cette mission première de l’hôpital public.

La transformation du Conseil exécutif en Directoire.
Au-delà de la modification sémantique, cette instance sera resserrée au niveau de ses effectifs ; le directeur n’y aura peut être pas automatiquement la majorité absolue comme c’est le cas actuellement car les médecins pourraient être plus nombreux que les administratifs. En revanche, seuls les responsables de pôle pourraient en faire partie. Le président de CME serait vice-président du directoire mais pourrait être révoqué, comme le directeur, par le directeur de l’ARH, provoquant ainsi une nouvelle élection du président de CME. Cette nouveauté pourrait bien n’être qu’une étape vers la remise en cause du caractère électif de la fonction de président de CME et sa transformation en directeur médical qui lui, serait nommé par le DARH et révocable à merci.

La transformation du Conseil d’administration en Conseil de surveillance
Déjà réduites lors de la précédente réforme, les compétences de cette instance seront limitées aux orientations stratégiques et au respect des équilibres financiers. L’objectif est que les élus, perçus comme les principales résistances aux restructurations, y tiennent moins de place. La composition du conseil sera modifiée en conséquence. Le président ne sera plus de droit, mais élu par le conseil en son sein. A noter la réapparition d’un représentant de l’assurance maladie.

Le renforcement des pouvoirs du directeur
En accord avec l’objectif fixé par le Président de la République, la Commission Larcher considère que le directeur doit être le « seul patron » de l’hôpital. On peut néanmoins s’interroger sur la pertinence de cette vision, véritable contre sens dans un établissement de soins où la prise des décisions importantes correspond nécessairement à la confrontation et la synthèse des exigences du management, de la gestion des ressources et des choix médicaux.
Le recrutement des chefs d’établissement sera élargi à toute personne ayant un profil de manager, y compris des cadres provenant du secteur privé, entérinant ainsi la fin du monopole de l’ex-ENSP. Ils seront nommés par le directeur de l’ARS sur proposition du conseil de surveillance de l’établissement. En revanche, ils seront constamment sur un siège éjectable, le respect des équilibres financiers devenant leur priorité absolue.

La sortie des établissements publics de santé du Code des marchés publics
Perçu par certains directeurs comme un carcan, le Code des marchés publics ne sera plus opposable aux établissements publics de santé ; ceci se fera en faveur du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005 qui transpose les directives européennes en la matière. Il reste cependant à prouver que l’efficacité économique des achats hospitaliers en sera renforcée. Nous avons pu constater que des doutes sur l’opportunité de cette mesure existaient même au plus haut niveau de l’Etat.

La modification profonde du statut des praticiens exerçant à l’hôpital public
Afin d’améliorer l’attractivité des carrières hospitalières, la Commission Larcher propose d’offrir aux praticiens hospitaliers, y compris pour ceux actuellement en fonction, trois modalités d’emploi :
soit le cadre statutaire actuel des praticiens hospitaliers ;
soit un cadre statutaire aménagé associant une part fixe de rémunération associée à une part définie en fonction de valences et du niveau d’activité effectuée ;
soit un cadre contractuel de droit privé, dont la rémunération tiendrait compte du niveau de l’activité clinique.
Une possibilité de retour au cadre statutaire antérieur devrait être prévue.
Plusieurs objections peuvent être formulées à ces propositions :
De nouvelles contraintes qui auraient pour effet d’accroître la subordination des praticiens hospitaliers au pouvoir managérial, même dans le cadre d’un exercice médical revalorisé, agiront comme un répulsif vis-à-vis des jeunes médecins dont l’hôpital a besoin. L’indépendance professionnelle est un des premiers critères d’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital.
Gérard Larcher a mentionné lors d’un entretien à un quotidien médical que, dans le cadre statutaire aménagé, la part variable de rémunération pourrait être équivalente à la part fixe, soit 50/50. Pour que ce cadre soit attractif, il faudrait nécessairement que la part fixe proposée ne soit pas inférieure à la rémunération actuelle dans le cadre statutaire.
La co-existence de praticiens ayant une rémunération fixe, d’autres ayant une rémunération à l’acte, risque de reproduire au sein de l’hôpital public les difficultés que l’on retrouve actuellement entre l’exercice hospitalier public et celui des cliniques privés : les praticiens payés à l’acte auront tendant à multiplier les actes courts standardisés non compliqués et laisser les actes longs, complexes et coûteux aux praticiens à rémunération fixe. On imagine aisément les tensions qui pourraient en résulter au sein des équipes hospitalières.
A noter que la Ministre de la santé elle-même a appelé récemment lors de son discours d’ouverture du salon Hôpital Expo les responsables des établissements publics de santé à privilégier le cadre contractuel. Dès lors, cela ne revient-il pas à placer le cadre statutaire en voie d’extinction ? Le risque de retour à la situation difficile de l’hôpital public antérieure à l’introduction des médecins salariés temps plein serait alors bien réel. En effet, lorsque la pénurie de praticiens va s’aggraver, les directeurs n’auront plus le choix qu’entre deux solutions : soit payer très cher des contractuels (voir le cas des mercenaires qui déjà, pose d’insurmontables problèmes budgétaires car ils demandent encore plus que dans le privé), soit tenter de fidéliser les praticiens grâce... au statut de PH !!! La boucle sera bouclée lorsque les technocrates redécouvriront pourquoi, un jour, le statut de praticien salarié à l’hôpital a été créé. Hélas, cela risque d’être long et entre temps, il y aura pas mal de dégâts.

L’engagement des grandes institutions financières, telles la Caisse des Dépôts, dans le capital des groupes de cliniques privés afin de faire face aux concentrations susceptibles de déséquilibrer l’offre de soins, spécialement en cas de retrait des fonds d’investissements privés.

Une refonte complète du cadre des CHU par la labellisation des équipes hospitalo-universitaires, en fonction de critères portant sur les trois missions de soin, d’enseignement et de recherche, validées par l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (AERES). La coopération inter régionale devra être la règle, avec recherche de complémentarité. Pour les personnels hospitalo-universitaires, il est proposé une validation des procédures de nomination par le niveau inter régional afin de ne plus inciter aux recrutements locaux. Des conventions permettront d’associer à l’enseignement et/ou à la recherche des équipes situées hors CHU, qu’elles soient publiques ou privées.

Comme on peut le comprendre, les réformes proposées par le sénateur Gérard Larcher sont d’une ampleur certaine. Elles devraient trouver leur concrétisation dans la loi « Santé, patients et territoire » présentée cet été au Parlement, qui consacrera également la transformation des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) en Agences régionales de santé (ARS) aux compétences largement étendues, en particulier au secteur ambulatoire et médico-social. De plus, elles intégreraient la dimension « gestion du risque » assurantiel ce qui suscite de nombreuses oppositions, en particulier de la part de l’assurance maladie, et les réticences majeures de nombreux parlementaires y compris de la majorité. C’est en raison de ces oppositions que la Ministre de la santé a envisagé de recourir aux ordonnances pour la seule partie du texte consacrée aux ARS.

De tels bouleversements ne seront pas sans conséquence sur l’organisation des soins hospitaliers. C’est l’avenir de l’hôpital public qui est en jeu et avec lui, celui des personnels qui lui consacrent leurs carrières. Les praticiens hospitaliers, et l’ensemble des acteurs de la communauté hospitalière, doivent être prêts à faire entendre leur voix…
Dr Jacques Trévidic
Vice-président CPH



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